Ινομυαλγία

Η ινομυαλγία είναι ένα σύνδρομο χρόνιου εκτεταμένου και βασανιστικού σωματικού πόνου, που προκαλεί σημαντική λειτουργική ανικανότητα και επηρεάζει σοβαρά την ποιότητα ζωής των πασχόντων.

Η συχνότητά της κυμαίνεται μεταξύ 2% και 5% του πληθυσμού σε μελέτες από διάφορες χώρες. Προσβάλλει κυρίως γυναίκες, σε αναλογία 7:1. H ηλικία των ασθενών είναι από 20 έως 70 ετών. Γυναίκες ηλικίας 30-50 ετών αποτελούν το 90% των ασθενών.

Θεωρείται ότι ανήκει στα «σύνδρομα μεγεθύνσεως του πόνου» (pain amplification syndromes) μαζί με το σύνδρομο χρόνιας κόπωσης, το σύνδρομο ευερέθιστου εντέρου, τη χρόνια καθημερινή κεφαλαλγία, το σύνδρομο του πυελικού πόνου και το σύνδρομο της κροταφογναθικής άρθρωσης. Αυτές οι παθήσεις περιγράφονται και ως «παθήσεις σχετιζόμενες με το stress» (stress-related illnesses), όχι γιατί εμφανίζονται μετά από στρεσογόνες καταστάσεις αλλά γιατί κατά κανόνα επιδεινώνονται με το stress, τη ψυχική και φυσική καταπόνηση, τη χρόνια ένταση. Η Διεθνής Εταιρεία Μελέτης του Πόνου (IASP), ταξινομεί την ινομυαλγία στα γενικευμένα σύνδρομα πόνου, θεωρώντας ότι με τον όρο ινομυαλγία περιγράφεται ένα σύνδρομο πόνου στο οποίο ο πόνος του ασθενούς οφείλεται πρωταρχικά σε δυσλειτουργία νευρωνικών εγκεφαλικών κυκλωμάτων που ελέγχουν τα συστήματα αντίληψης και ενδογενούς τροποποίησης των ερεθισμάτων πόνου. Στη Ρευματολογία, η ινομυαλγία χαρακτηρίζεται σαν μία γενικευμένη διαταραχή στα πλαίσια των εξωαρθρικών ρευματικών νόσων.

Συμπτώματα

Το κυριότερο σύμπτωμα είναι ο εκτεταμένος χρόνιος (πάνω από 3 μήνες) πόνος που επηρεάζει και τα δυο ημιμόρια του σώματος (δεξιά και αριστερά), πάνω και κάτω από τη ράχη. Ο πόνος μπορεί να έχει διακυμάνσεις στην έντασή του και να είναι βύθιος ή οξύς ή ακόμα και καυστικός. Είναι σπάνιες οι περίοδοι χωρίς πόνο. Ο ασθενής ανακουφίζεται με την τοπική εφαρμογή θερμότητας, τις μαλάξεις και την ήπια σωματική δραστηριότητα. Επιδεινώνεται με το κρύο, την υγρασία, την ψυχική ένταση και καταπόνηση. Ο/η ασθενής μπορεί να αισθάνεται ότι πονουν οι αρθρώσεις, οι μυες, η σπονδυλική στήλη, τα άκρα, και να έχει ακόμα μουδιάσματα, αίσθημα διόγκωσης των αρθρώσεων, συμπτωματολογία συνδρόμου καρπιαίου σωλήνα και πρωινή δυσκαμψία. Μπορεί επίσης να υπάρχει και έντονος θωρακικός πόνος που να προσομοιάζει τη στηθάγχη.

Το δεύτερο τυπικό χαρακτηριστικό είναι η ολοήμερη και έντονη σωματική κόπωση η οποία οδηγεί τους ασθενείς σε πλήρη αδράνεια. Θυμίζει την κόπωση που συνοδεύει τις νεοπλασματικές νόσους. Το στοιχείο αυτό θεωρείται μείζον σύμπτωμα της νόσου από την πλειοψηφία των ασθενών και υπέυθυνο για την ελαττωμένη λειτουργική τους ικανότητα. Παράλληλα εμφανίζονται διαταραχές της ποιότητας του ύπνου. Ο ύπνος είναι μη αναζωογονητικός, διαταραγμένος, με συχνές αφυπνίσεις, και οι ασθενείς δεν ξυπνούν φρέσκοι αλλά κουρασμένοι.

Όλα τα συμπτώματα που αναφέρθηκαν είναι εντονότερα τις πρωινές ώρες, βελτιώνονται τις μεσημβρινές, για να επιδεινωθούν και πάλι τις απογευματινές προς τις βραδινές ώρες.

Μια τρίτη σημαντική εκδήλωση που ανευρίσκεται σε όλους σχεδόν τους ασθενείς, είναι η ύπαρξη έντονου άγχους και λανθάνουσας ή επίσημης κατάθλιψης. Μπορεί επίσης να συνυπάρχουν διαταραχές μνήμης και διανοητικής διαύγειας.

Άλλα συμπτώματα που μπορεί να εμφανίζονται σε ασθενείς με ινομυαλγία, περιλαμβάνουν: μυικη αδυναμία, ζάλη, συγκοπτικά επεισόδια, δεκατική πυρετική κίνηση, υποτροπιάζουσα λεμφαδενοπάθεια, κεφαλαλγία, διαταραχές χρώματος των άκρων στην έκθεση στο κρύο, διαταραχές από το στόμα (ξηροστομία, φαρυγγαλγία), ευερέθιστο έντερο, ακούσιες κινήσεις των άκρων, δυσπαρευνία (πόνος κατά τη σεξουαλική επαφή).

Η ινομυαλγία, λόγω όλων αυτών των εκδηλώσεων, προκαλεί σημαντική λειτουργική ανικανότητα στον ασθενή, προβλήματα (ή επιδείνωση) στις προσωπικές/συζυγικές/οικογενειακές του σχέσεις, δυσφορία στο άμεσο περιβάλλον του, απουσία από την εργασία του κλπ.

Παράγοντες που πυροδοτούν ή επιδεινώνουν την ινομυαλγία

Την εκδήλωση ινομυλγίας μπορεί να πυροδοτήσουν μια σειρά παράγοντες όπως λοιμώξεις (συχνότερα οι ιογενείς), εγχειρήσεις, άλλα νοσήματα, το stress, η κακοποίηση κυρίως κατά την παιδική ηλικία και ο τραυματισμός (ιδίως στον αυχένα, πχ σε τροχαίο). Άλλοι παράγοντες πυροδότησης μπορεί να αποτελέσουν οι παρατεταμένες περίοδοι διαταραχής του ύπνου καθώς και η μακρά απουσία φυσικής δραστηριότητας, αλλά και επαγγελματικά ή οικονομικά προβλήματα (πτώχευση, απώλεια εργασίας κλπ). Σε μια σχέση ή γάμο, το ιστορικό φυσικής, λεκτικής ή σεξουαλικής κακοποίησης, η απουσία στοργής και οι συχνοί καυγάδες μεταξύ του ζεύγους, όπως αντίστοιχα στην παιδική και εφηβική ηλικία, η κακοποίηση, η έλλειψη στοργής και επικοινωνίας με τους γονείς και το διαζύγιο των γονέων, έχουν συσχετιστεί με αυξημένη πιθανότητα εμφάνισης ινομυαλγίας. Όσον αφορά τον έμμηνο κύκλο και την εμμηνόπαυση, οι μελέτες δείχνουν σε αρκετές περιπτώσεις αύξηση της έντασης των συμπτωμάτων κατά τη διάρκεια της περιόδου όπως και μετά την εμμηνόπαυση.

Παθοφυσιολογία της ινομυαλγίας

Ο μηχανισμός των συμπτωμάτων της ινομυαλγίας φαίνεται ότι σχετίζεται με αλλαγές στο Κεντρικό Νευρικό Σύστημα (εγκέφαλος), το οποίο ευαισθητοποιείται και αντιδρά με πόνο ακόμα και σε ερεθίσματα που δεν θα έπρεπε να είναι επώδυνα («κεντρική ευαισθητοποίηση»). Στην παθολογική αυτή αντίδραση, έχουν ταυτοποιηθεί και ενοχοποιηθεί μια σειρά από διαταραχές στους νευροδιαβιβαστές (ουσίες που μεταφέρουν τα ερεθίσματα μεταξύ των εγκεφαλικών κυττάρων), αλλά και σε ανοσολογικούς και ενδοκρινικούς μηχανισμούς. Τελευταίες μελέτες όμως (2013) δείχνουν ότι σε ένα μεγάλο ποσοστό ινομυαλγικών ασθενών (έως και 50%), ανευρίσκονται ενδείξεις περιφερικής βλάβης των νεύρων. Ο διαφορετικός αυτός μηχανισμός ίσως να εξηγεί την έλλειψη απάντησης πολλών ασθενών στην ως τώρα χρησιμοποιούμενη φαρμακευτική αγωγή και να ανοίξει νέους δρόμους στην κατανόηση και θεραπαία της ασθένειας.

Διάγνωση

Η διάγνωση της ινομυαλγίας στηρίζεται κυρίως στο πολύ καλό ιστορικό και την λεπτομερή κλινική εξέταση. Το ιστορικό θα αναδείξει τους χαρακτήρες του χρόνιου πόνου της ινομυαλγίας, και η κλινική εξέταση θα αποκαλύψει τα χαρακτηριστικά επώδυνα σημεία της ινομυαλγίας, που φαίνονται στην εικόνα. Τα διαγνωστικά κριτήρια του Αμερικανικού Κολλεγίου Ρευματολογίας για την ινομυαλγία, περιάμβάνουν τον χρόνιο διάχυτο μυοσκελετικό πόνο, όπως περιγράφηκε παραπάνω, και ευαισθησία σε 11 από τα 18 επώδυνα σημεία.

Πρέπει επίσης να δοθεί ιδιαίτερη προσοχή στον αποκλεισμό άλλων παθή-σεων που μπορεί να συνοδεύονται από ινομυαλγία, όπως η ρευματοειδής αρθρίτιδα (12%), η οστεοαρθρίτιδα (7%), ο συστηματικός ερυθηματώδης λύκος (25-47%), το σύνδρομο Sjogren (20-35%), η ελκώδης κολίτιδα (19%), η νόσος Crohn (49%), ο σακχαρώδης διαβήτης τύπου ΙΙ (9%), η λοίμωξη από ηπατίτιδα C (19%) και η ψωρίαση (8%).

Ο εργαστηριακός έλεγχος δεν βοηθά στη διάγνωση ή παρακολούθηση των ασθενών με ινομυαλγία. Αποσκοπεί στην εκτίμηση της γενικής κατάστασης των ασθενών, και στη διαφοροδιάγνωση των ασθενειών που αναφέραμε παραπάνω. Η ινομυαλγία είναι κλινική διάγνωση και διάγνωση αποκλεισμού άλλων αιτίων σωματικού άλγους. Απαιτείται λοιπόν πλήρης αιματολογικός και βιοχημικός έλεγχος, έλεγχος θυρεοειδικής λειτουργίας και παραθυρεοειδών, ανοσολογικός/ρευματολογικός έλεγχος για αποκλεισμό ρευματοπάθειας, και ανάλογα με τα συμπτώματα και την κρίση του γιατρού, περαιτέρω έλεγχος με ακτινογραφία θώρακα, υπερηχογράφημα κοιλιάς, καρδιογράφημα και καρδιολογική εκτίμηση κ.α.

Όπως και σε άλλες ρευματικές παθήσεις, είναι πολύ συχνή η καθυστέρηση στη διάγνωση της νόσου, κατά μέσο όρο 5 χρόνια (!) από την έναρξη των συμπτωμάτων. Αυτό είναι άλλο ένα στοιχείο που υπογραμμίζει τη μεγάλη σημασία της έγκαιρης προσέλευσης στον ειδικό γιατρό και της έγκαιρης διάγνωσης για τη σωστή αντιμετώπιση και τη βελτίωση της ποιότητας ζωής.

Θεραπευτική αντιμετώπιση

Η ινομυαλγία θεωρείται δυσίατο νόσημα. Η θεραπεία περιλαμβάνει φαρμακευτικά και μη φαρμακευτικά μέσα, ενώ πολύ σημαντική είναι η ψυχολογική υποστήριξη του ασθενούς και η ενεργός συμμετοχή του στην προσπάθεια θεραπείας.

Η φαρμακευτική αγωγή περιλαμβάνει συνήθως (ανάλογα με τη περίπτωση και την ένταση των συμπτωμάτων) συνδυασμό φαρμάκων όπως αναλγητικά, από τα πολύ απλά (όπως παρακεταμόλη) μέχρι τα οπιοειδή, μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη, τοπικά αναισθητικά (σε εγχύσεις ή άλλες μορφές), τοπικές εγχύσεις κορτιζόνης, βοηθητικά του ύπνου, και αντικαταθλιπτικά φάρμακα (τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά ή αναστολείς επαναπρόσληψης σεροτονίνης-νοραδρεναλίνης). Σε πολύ δύσκολες περιπτώσεις, μπορεί να παραπεμφθεί ο ασθενής στα ειδικά ιατρεία πόνου που λειτουργούν σε διάφορα νοσοκομεία, όπου εφαρμόζονται πιο εξειδικευμένες μέθοδοι αναλγησίας.

Τα μη φαρμακευτικά μέσα που μπορούν να χρησιμοποιηθούν είναι φυσιοθεραπεία, συνεχής ήπια άσκηση, συμπεριφορική/γνωσιακή θεραπεία και βελονισμός, ενώ υπάρχουν πολύ λιγότερα στοιχεία για άλλες μεθόδους όπως η ομοιοπαθητική, η yoga κλπ.

Όσον αφορά την άσκηση, πρέπει να είναι κυρίως αεροβική, ήπια, πολύ χαμηλής έντασης αρχικά με πολύ αργή αύξηση, καθημερινή και καλύτερα προς το απόγευμα/βράδυ για να βοηθά τον ύπνο. Η διακοπτόμενη (μη καθημερινή άσκηση όπως και η υπερβολική άσκηση επιδεινώνει τον ασθενή. Στόχος είναι η γενική ευεργετική επίδραση της κίνησης και όχι η ενδυνάμωση. Ο βελονισμός/ηλεκτροβελονισμός μπορεί να χρησιμοποιηθεί σαν συμπληρωματική θεραπεία, παράλληλα με την άσκηση και τα φάρμακα. Θα βοηθήσει στη μείωση του πόνου, στη βελτίωση του ύπνου, στη διατήρηση ενός αισθήματος ευεξίας, στη κόπωση και στη ψυχική ενδυνάμωση των ασθενών. Στερείται παρενεργειών και μπορεί να επαναληφθεί όσες φορές χρειαστεί.

Πολύ σημαντική θέση έχει η ψυχολογική (συμπεριφορική/γνωσιακή) θεραπεία, η οποία θα βοηθήσει την ασθενή να κατανοήσει το πρόβλημα, να αναγνωρίσει πιθανούς πυροδοτικούς ή επιβαρυντικούς παράγοντες, και να βελτιώσει τη διαχείριση των συντροφικών, οικογενειακών ή άλλων προβλημάτων που δημιουργούν άγχος ή κατάθλιψη, με σκοπό να υιοθετήσει την καθημερινή άσκηση, να βρεί δραστηριότητες που θα της δώσουν χαρά και να βγεί σιγά σιγά από το σκοτεινό τούνελ στο οποίο αισθάνεται ότι μπαίνει όλο και πιο βαθιά κάθε μέρα.

Πρόγνωση

Είναι γεγονός ότι πολλοί ασθενείς με ινομυαλγία δεν είναι ικανοποιημένοι σε βάθος χρόνου, και καταλήγουν να πονούν εφ’ όρου ζωής. Το 60% των ασθενών με ινομυαλγία εξακολουθούν να έχουν μέτριας ή σοβαρής έντασης πόνο 3 χρόνια μετά τη διάγνωση ενώ το 90% παραμένουν συμπτωματικοί σε όλη τους τη ζωή. Το 17% των ασθενών αυτοχαρακτηρίζονται ανάπηροι ή ανίκανοι ενώ το 6% αυτών λαμβάνει σε Αμερική, Αγγλία και Γαλλία επίδομα αναπηρίας. Ίσως οι νέοι παθοφυσιολογικοί μηχανισμοί που ανακαλύφθηκαν πρόσφατα και αναφέρθηκαν παραπάνω, βοηθήσουν στην καλύτερη αντιμετώπιση της ασθένειας.