Tελικά ξέρουμε τόσο λίγα για την σωστή χρήση της κορτιζόνης...Δημοσίευση στον ιστότοπο www.myoskeletiko.com

 

  • μέγεθος γραμματοσειράς  μείωση του μεγέθους γραμματοσειράς  αύξηση μεγέθους γραμματοσειράς

 

 

Τελικά ξέρουμε τόσο λίγα… για την σωστή χρήση της κορτιζόνης.

Δ. Καρόκης, Ρευματολόγος, ([email protected]).

 

 

 

 

Παρά το γεγονός ότι η κορτιζόνη χρησιμοποιείται σχεδόν 70 χρόνια για τη θεραπεία της Ρευματοειδούς Αρθρίτιδας (ΡΑ), υπάρχουν ακόμα πολλά σημεία αβεβαιότητας σχετικά με την ορθή χρήση της. 

Σε πρόσφατη συστηματική ανασκόπηση και σχετικό άρθρο σύνταξης (editorial) στο Arthritis Care and Research, οι ερευνητές σχολιάζουν τις ατέλειες των υπαρχόντων συστάσεων για την ορθή χρήση της κορτιζόνης στη ΡΑ.

Για παράδειγμα, μεταξύ των 15 σειρών κατευθυντήριων οδηγιών και «δηλώσεων συμφωνίας» (consensus statements) που δημοσιεύτηκαν για την θεραπεία της ΡΑ μεταξύ 2011 και 2015, δεν υπάρχει σταθερότητα στον ορισμό της «μικρής δόσης»: Κάτω από 10 mg πρεδνιζολόνης/ημέρα; Κάτω από 7.5 mg/ημέρα; Και όταν αναφέρονταν σε «σταδιακή μείωση δόσης» (tapering), πέντε από τις κατευθυντήριες οδηγίες δεν έδιναν καθόλου λεπτομέρειες, και άλλες πέντε απλώς ανέφεραν «να μειώνεται η δόση όσο το δυνατόν πιο γρήγορα». 

Οι συγγραφείς  σημειώνουν ότι από την ανασκόπηση των οδηγιών προκύπτει ότι η χρησιμότητα της κορτιζόνης στη θεραπεία της ΡΑ είναι αναμφισβήτητη, αλλά παρά τη χρήση της για πολλές δεκαετίες, αιωρούνται ακόμα πολλά ερωτηματικά σχετικά με τις επιπτώσεις της μακροχρόνιας χορήγησής της, δεδομένων των κινδύνων που τη συνοδεύουν (συμπεριλαμβανομένων οστεοπόρωσης, διαβήτη, καρδιαγγειακού κινδύνου, αύξησης βάρους κλπ). 

 Οκτώ από τις δεκαπέντε σειρές οδηγιών χαρακτηρίζουν ως «σωστή» (appropriate) τη χρήση της κορτιζόνης στη ΡΑ, ειδικά στην πρώιμη νόσο και για τη γρήγορη ανακούφιση των συμπτωμάτων, ενώ σε επτά σειρές δίνονται συγκεκριμένες οδηγίες για τη χρήση της κορτιζόνης και σε κλινικές καταστάσεις όπως οι εξάρσεις της νόσου και ως «θεραπεία-γέφυρα». 

Οι πιο πολλές οδηγίες προτιμούν την από του στόματος χορήγηση, ενώ αρκετές προτείνουν την ενδομυική  χορήγηση ως εναλλακτική πρόταση, και σε μία προτείνεται η ενδοφλέβια χορήγηση για την αντιμετώπισης της οξείας εξωαρθρικής προσβολής. 

Σχεδόν όλες οι οδηγίες συμφωνούν να δίνεται η κορτιζόνη για «βραχύ» χρονικό διάστημα, ορίζοντας το «βραχύ» από 3 έως 24 μήνες (!), και σε μερικές οδηγίες αναφέρεται ότι και η «μακροχρόνια» χορήγηση είναι αποδεκτή. 

Σχετικά με τη μείωση (tapering) της δόσης, οι οδηγίες είναι πολύ φτωχές, με μια δημοσίευση να προτείνει μείωση της δόσης σε 7.5 mg/ημέρα εντός 6 έως 12 εβδομάδων και μετά στη χαμηλότερη αναγκαία δόση, και μια άλλη δημοσίευση απλώς να αναφέρει ότι η δόση πρέπει να μειωθεί σταδιακά μέχρι διακοπής αφού ο ασθενής παραμείνει σε ύφεση για τουλάχιστον 6 μήνες. 

Όσον αφορά συγκεκριμένες κατηγορίες ασθενών, δύο οδηγίες συνέστησαν τη χρήση της κορτιζόνης κατά την εγκυμοσύνη, μόνο μια σχολίασε τη χρήση της σε ασθενής με συν-νοσηρότητες όπως η καρδιαγγειακή νόσος, και καμμία δεν διαφοροποιούσε τις συστάσεις ανάλογα με την ηλικιακή ομάδα ή το φύλο. 

Οκτώ από τις οδηγίες αναφέρουν την έλλειψη επαρκών δεδομένων για την τεκμηρίωση της μακροχρόνιας ασφάλειας και αποτελεσματικότητας, και τον καθορισμό των καταλληλότερων στρατηγικών μείωσης (tapering) της δόσης.

Ουσιαστικά, σε αυτό που συμφωνούν όλοι είναι η χρησιμότητα της κορτιζόνης στη θεραπεία της ΡΑ, κι αυτό αντανακλάται από τη συχνότητα της χορήγησης κορτιζόνης σε κάποια στιγμή της αγωγής, που κυμαίνεται από 33% έως 74% ανάλογα με τη μελέτη. Η χρήση της κορτιζόνης μάλιστα, τα τελευταία χρόνια ξαναήρθε στο προσκήνιο, καθώς στις κατευθυντήριες οδηγίες του ACR για τη θεραπεία της ΡΑ το 2102 δινόταν ελάχιστη σημασία, ενώ οι αντίστοιχες οδηγίες του 2015 δίνουν συγκεκριμένες συστάσεις. 

Μια ομάδα ειδικών της EULAR πρόσφατα επίσης ασχολήθηκε με τη μακροχρόνια χορήγηση κορτιζόνης, προτείνοντας υπέρ της χορήγησης για 3 ή 6 ή και περισσότερους μήνες δόσεων κάτω των 5 mg/ημέρα, σχολιάζοντας ότι ο κίνδυνος αυξάνει για τους περισσότερους ασθενείς όταν η δόση ξεπερνά τα 10 mg/ημέρα. Η μελέτη GLORIA που είναι σε εξέλιξη, αξιολογεί την ασφάλεια και την αποτελεσματικότητα της μακροχρόνιας (2 χρόνια) χορήγησης μικρών δόσεων  (5 mg/ημέρα) σε 800 ηλικιωμένους ασθενείς και ασφαλώς θα δώσει σημαντικά νέα στοιχεία. Άλλα σημεία που θα είχε ενδιαφέρον να διερευνηθούν είναι η επίδραση του κιρκαδιανού ρυθμού στην ασφάλεια και την αποτελεσματικότητα της κορτιζόνης, καθώς και η ανάπτυξη τροποποιημένης ή βραδείας αποδέσμευσης φαρμακοτεχνικής  μορφής της κορτιζόνης. 

Οι συγγραφείς σημειώνουν –πολύ εύστοχα- ότι μια σημαντική τροχοπέδη στην έρευνα πάνω στην χρήση της κορτιζόνης  είναι η έλλειψη ενδιαφέροντος από τη φαρμακευτική βιομηχανία, καθώς τα κορτικοειδή είναι παλιά και πολύ φτηνά φάρμακα, και καμμιά εταιρεία δεν θα χρηματοδοτούσε τα αναγκαία ποσά. 

Οι συγγραφείς συμπεραίνουν, ότι παρ’ όλες τις δυσκολίες είναι καιρός να επιτευχθεί ομοφωνία σε συγκεκριμένα ερωτήματα σχετικά με την ορθή χρήση της κορτιζόνης στη ΡΑ, με στόχο να υπάρχει θετικό ισοζύγιο οφέλους/κίνδυνο. Οι ερευνητές που θα αναλάβουν να συγγράψουν τις μελλοντικές πρακτικές κατευθυντήριες οδηγίες για την ορθή χρήση των κορτικοειδών, θα έχουν το δύσκολο έργο να δώσουν στους κλινικούς γιατρούς οδηγίες για το πώς θα χρησιμοποιήσουν κατά το βέλτιστο τρόπο ένα φάρμακο που είναι σωτήριο σε συγκεκριμένες περιστάσεις και συνθήκες και ίσως καταστροφικό σε άλλες. 

 

 

 

Πηγές 

1.  Palmowski Y, et al "The 'official view' on glucocorticoids in rheumatoid arthritis: a systematic review of international guidelines and consensus statements" Arthritis Care Res 2016; DOI:10.1002/acr.23185.

2.Mahajan TD and O'Dell JR "It is the best of treatments, it is the worst of treatments: The continuing love hate relationship with glucocorticoids in RA" Arthritis Care Res 2016; DOI:10.1002/acr.23184.